Сколько тревог и волнений появляется у родителей, если их малыш родился преждевременно! Какой он маленький, худенький, слабенький! Его боязно взять на руки, настолько хрупким и незащищенным он кажется. Во многом эти опасения не беспочвенны. Известно, что окончательное формирование и созревание всех органов и систем плода завершается к 39—40 неделям внутриутробного развития. Если ребенок родился до истечения 38 недель беременности, он считается недоношенным. Масса тела недоношенных детей, как правило, не превышает 2500 г, а рост 45 см. Среди недоношенных выделяют особую группу совсем маленьких — глубоконедо¬ношенных детей, весящих при рождении менее 1500 г и являющихся наиболее физиологически незрелыми. Внешний вид недоношенных детей довольно характерен: относительно большая голова, короткие ножки, очень слабо развитый подкожно-жировой и мышечный слой, создающий впечатление лишней кожи, собирающейся в складки. Кожа недоношенного сухая, яркокрасного цвета, зачастую покрытая легким пушком. Обращают на себя внимание очень мягкие, иногда бесформенные и лишенные правильных завитков ушные раковины. Пупочное кольцо, которое в норме обозначает середину тела, у недоношенных новорожденных как бы смещается вниз. Оно очень часто бывает расширено, что нередко приводит к образованию у недоношенных младенцев пупочной грыжи. Половые органы недоразвиты. У девочек нет смыкания наружных половых губ, у мальчиков яички часто не опущены в мошонку. Активных движений у таких детей мало, крик очень слабый, иногда болезненный, больше похожий на гримасу плача, чем на крик новорожденного ребенка. Достаточно яркие внешние признаки незрелости у недоношенных детей можно назвать лишь вершиной айсберга. Главную опасность для жизни и дальнейшего развития этих детей представляет собой функциональная незрелость основных внутренних органов и систем. Поскольку легочная ткань недоразвита, легкие недоношенного ребенка расправляются с трудом, а иногда некоторые его участки спадаются вновь. Вследствие слабости костной основы грудной клетки, недоразвития сократительных элементов бронхов и легких, малой силы дыхательных мышц дыхание недоношенного младенца неглубокое, поверхностное, что отрицательно сказывается на обеспечении его организма кислородом. По этой же причине краевые отделы легких плохо вентилируются, а это является фактором, предрасполагающим к развитию пневмонии. Значительную трудность в выхаживании недоношенных детей представляет незрелость их пищеварительной системы. Казалось бы, недоношенному ребенку нужно больше пищи, чтобы быстрее развиваться. На самом деле он не может поглощать даже обычного для новорожденного количества молока из-за малой емкости желудка и низкой переваривающей силы секретов желез пищеварительного тракта. Глубоконедоношенные дети появляются на свет лишенными способности сосать и глотать, что делает их совершенно беспомощными. Кормление таких детей может осуществляться только специально обученным медицинским персоналом через специальные зонды. У недоношенных младенцев недостаточно развиты процессы терморегуляции. Они не могут самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, и поэтому их состояние напрямую зависит от температуры окружающей среды. Существенным фактором, осложняющим выхаживание недоношенных детей, является очень высокая их чувствительность к инфекции, связанная с несовершенством иммунной системы. Из-за описанных выше особенностей недоношенные дети, как правило, довольно длительное время после рождения нуждаются в специализированной медицинской помощи. Эти младенцы выхаживаются, а при необходимости и лечатся в специализированных отделениях для недоношенных детей, оснащенных довольно сложной аппаратурой и обслуживаю¬щихся специально обученным медицинским персоналом. Длительность пребывания в специализированном отделении может колебаться от 2—3 недель до 3 месяцев и зависит от степени недоношенности и наличия тех или иных заболеваний, которые очень часто сопровождают недоношенность. Выписывают недоношенных младенцев из стационара тогда, когда дальнейшее выхаживание их в домашних усло¬виях уже не Представляет серьезных трудностей и мало чем отличается от ухода за доношенными детьми. Чтобы недоношенный ребенок как можно быстрее окреп, его родителям нужно выполнять несколько важных и несложных условий. Необходимо как можно сильнее сузить круг людей, общающихся с малышом. Недоношенный ребенок очень восприимчив к инфекции, а каждый человек, ухаживающий за ним или просто общающийся с ним, мо-жет быть носителем целой гаммы микроорганизмов, которые способны длительное время гнездиться в организме взрослого, не приводя к развитию заболеваний, а при контакте с ослабленным организмом недоношенного младенца быстро вызовут болезнь. В помещении, где будет находиться недоношенный ребенок, температура воздуха должна быть 24—26°. Это при¬мерно на 2 3" выше, чем нужно здоровому доношенному малышу. Для того чтобы предотвратить переохлаждение, целесообразно включать во время пеленания рефлектор, находящийся рядом с пеленальным столиком, а самого ребенка заворачивать в подогретые пеленки. Температура тела младенца не должна опускаться ниже 36°. В некоторых случаях, когда надо дополнительно обогреть ребенка, чтобы не допустить его охлаждения, лучше всего воспользоваться двумя грелками с теплой водой (40—50°). Они помещаются под одеяло с боков или в ногах ребенка, но не должны'соприка-саться с пеленками, в которые малыш завернут. Купание недоношенного младенца осуществляется по общим правилам. До двухмесячного возраста целесообразно использовать для купания кипяченую воду. Детское мыло применяют 1 раз в неделю. Родителям преждевременно родившегося малыша следует помнить, что недоношенный ребенок не меньше, чем доношенный, нуждается в свежем воздухе. Поэтому необходимо часто проветривать помещение. Летом можно держать форточку открытой почти все время, зимой проветривать комнату нужно не менее трех раз в сутки по 15— 20 минут, вынося ребенка на это время в другую комнату. Обязательны и прогулки на свежем воздухе. С недоношенным ребенком, выписанным домой в теплое время года, прогулки целесообразно начинать буквально со следующего дня. Сразу гулять лучше недолго (до получаса), но с каждым днем продолжительность пребывания на свежем воздухе целесообразно увеличивать и через неделю-полторы гулять при каждой прогулке полтора-два часа. Таких прогулок в течение дня может быть 3—4. Если недоношенный ребенок, масса тела которого достигла 2500 г, выписан домой весной или осенью, когда температура воздуха выше 0°, нет дождя или сильного ветра, приступить к прогулкам желательно тоже со следующего дня после выписки, но в первое время ограничить длительность их до 15—20 минут. С каждым днем можно гулять на 5 минут больше, через 10—15 дней прогулка может достичь 1 часа. В зимнее время прогулки на улице недоношенному ребенку с массой тела не менее 2800 г разрешаются в безветренные дни при морозе не выше 10°. Продолжительность прогулки, составляя вначале 10—15 минут, увеличивается постепенно. При прогулках в прохладное время года нежелательно держать младенца на улице долго. В холодные дни лучше две 30-минутные прогулки, чем одна часовая. При подготовке ребенка ко сну на воздухе можно класть под одеяло теплую грелку (40—50°). Однако следует иметь в виду, что перегревание так же опасно, как и переохлаждение. За температурой тела ребенка во время прогулки удобно следить по его носу. Если нос холодный, малыш остывает. Если на переносице появились капельки пота, ребенок перегревается. Температура тела недоношенному ребенку измеряется обычно в паховой области, при этом не нужно его излишне разворачивать. Огромную роль в правильном развитии ребенка играет организация рационального питания. Всем недоношенным детям желательно обеспечить вскармливание грудным молоком. Материнское молоко содержит все необходимые для малыша питательные вещества, причем в самом благоприятном количественном соотношении. Содержащиеся в женском молоке витамины и минеральные соли наиболее полно удовлетворяют потребности растущего организма. Ферменты молока способствуют легкому его перевариванию и усвоению организмом ребенка. Очень важно, что в грудном молоке содержатся иммунные тела, которые снижают восприимчивость малыша к инфекции, и гормоны, способствующие адекватному функционированию всех его органов и систем. При отсутствии материнского молока нужно пользоваться хотя бы на первых порах донорским. Оно, конечно, неравноценно молоку, получаемому непосредственно из груди матери, так как при пастеризации белковые ферменты, иммунные тела и белковые гормоны инактивируются. Но все-таки это человеческие белки, жиры и углеводы, сбалансированные в оптимальных соотношениях. Недоношенный к моменту своей выписки из отделения выхаживания уже достаточно окреп и в состоянии сосать грудь и усваивать необходимое количество молока. Однако очень часто матери недоношенных младенцев сталкиваются с огорчительной проблемой — ребенок не берет грудь. Это неудивительно, ведь он, будучи совсем слабеньким и маленьким, зачастую получал пищу через зонд, введенный в желудок, затем, чуть окрепнув, кормился из рожка, к которому быстро привык, и, естественно, не хочет менять его на такой, достаточно тяжелый для него труд, как сосание груди. С этой привычкой ничего не поделаешь, придется смириться и, если ребенок упорно отказывается от груди, сцеживать молоко в чистую, прокипяченную бутылочку и сразу же еще теплым без предварительной пастеризации давать его ребенку из соски. Если ребенок достаточно активен и сосет грудь, следует постоянно контролировать объем полученного им молока путем взвешивания ребенка до кормления и после него. При необходимости нужно докармливать малыша сцеженным грудным молоком из рожка. Чтобы ориентироваться в том, какое количество молока или молочной смеси нужно давать недоношенному ребенку, необходимо исходить из того, что суточный рацион его в первые четыре месяца жизни должен составлять 1/б массы его тела. Оптимальная частота кормления 6—7 раз в сутки, т. е. через 3,5 или 3 часа. Однако режим кормления не должен быть слишком строгим: при необходимости число кормлений можно увеличить и соответственно уменьшить объем одного кормления. При искусственном и смешанном вскармливании недоношенных детей применяются практически те же адаптиро¬ванные молочные смеси, которыми вскармливаются доношенные младенцы («Малютка», «Детолакт», «Виталакт», «Си-милак», «Малыш», «Ладушка», «Туттели», «Пилтти», «Бона», «Нутрилон»). Между кормлениями ребенку обязательно нуж¬но давать пить. Суточное количество жидкости для питья определяется из расчета 50 г на каждый килограмм массы тела. Процессы роста у недоношенного ребенка самые интенсивные. Большинство недоношенных детей удваивают первоначальную массу к 2,5—3 месяцам, утраивают к 5—6 месяцам, а к году увеличивают ее в 4—6 раз. Такой быстрый рост требует и большого количества строительных материалов, в первую очередь белка. Если белков в пище не хватает, может задерживаться рост и снижаться иммунитет. Поэтому недоношенным детям надо вводить дополнительно белок в виде белковосодержащих препаратов или творога, получаемого из молочной кухни. Дважды протертый творог дается из расчета 5 % от общего объема пищи. Кроме творога такие дети с трех месяцев (раньше, чем доношенные) должны получать круто сваренный яичный желток, растертый в грудном молоке. Желток не заменяет творог, а дополняет его, поскольку содержит белки иного качества, большое количество фосфолипидов и других веществ, необходимых для построения новых клеток. Недоношенные дети больше подвержены рахиту, во-первых, потому, что очень быстро растут, а во-вторых, вследствие того, что их естественные депо не содержат необходимого запаса витамина D, так как он накапливается в организме плода в течение последних месяцев внутриутробного развития, которые выпадают у преждевременно рожденных детей. В связи с этим профилактику рахита нужно начинать с двухнедельного возраста. Как ее проводить с учетом особенностей ребенка, подробно расскажет участковый педиатр, который наблюдает недоношенного ребенка чаще, чем доношенных детей: на первом месяце жизни — каждую неделю, со второго месяца — каждые две недели, а во втором полугодии — ежемесячно. Кроме того, недоношенного ребенка следует обязательно проконсультировать у хирурга-ортопеда и невропатолога детской поликлиники. . У недоношенного ребенка высока вероятность развития на втором месяце жизни малокровия. Внешними признака¬ми его могут быть бледность кожи, вялость, общее недомогание, замедление прибавки пассы тела, ухудшение аппетита. Однако анемия (малокровие) недоношенного не является неизбежной. Если ребенок находится на грудном вскармливании, получает достаточное количество овощных и фруктовых соков, с ним длительно гуляют на свежем воздухе, анемия у него может не развиться. Соки (яблочный, черносмородиновый, вишневый) рекомендуется начинать давать с 3—4-недельного возраста. Органические соединения железа, аскорбиновая и фолиевая кислоты этих соков легко усваиваются организмом и способствуют предотвращению развития малокровия. Недоношенным детям раньше, чем доношенным, вводятся в рацион фруктовые пюре (с 2 месяцев), овощные пюре (с 4 месяцев), мясной бульон и печеночный фарш (с 5 месяцев), протертое мясо (с 6 месяцев). Из каш предпочтение следует отдавать гречневой. Большинство недоношенных детей отстают как в физическом, так и в нервнопсихичесжом развитии от доношенных сверстников на 1 —3 месяца. Темпы отставания зависят от массы тела при рождении, т. е. от степени незрелости младенца и от наличия тех или иных синдромов и заболеваний в течение первых месяцев жизни.. Медленнее догоняют своих сверстников те недоношенные дети, у матерей которых бере-менность протекала на фоне острых или хронических заболеваний, токсикозов либо роды, были осложненными. В этих случаях отставание нервно-психического развития бывает вызвано не только незрелостько ребенка, но и внутриутробным кислородным голоданием или интоксикацией, которые часто приводят к развитию энцефалопатии, т. е. к нарушению деятельности центральной нервной системы. Для того, чтобы вовремя распознать и лечить отклонения в состоянии нервной системы недоношенных детей, все они должны не менее года находиться под наблюдением Детского невропатолога. Быстрее окрепнуть и догнать (своих доношенных сверстников ребенку поможет проведение гимнастики и массажа. Освоить их методику, подобрать соответствующие упражнения поможет родителям медицинский персонал Детской поликлиники. Развитие недоношенного ребенка протекает успешнее, если правильно организован е,го режим дня, который зависит от степени недоношенности. Если малыш родился с массой тела менее 1800 г, до 3 месяцев его кормят 7 раз (через 3 часа с 6-часовым ночным перерывом), с 3 до 6 месяцев — 6 раз (через 3,5 часа с 6,5-часовым ночным перерывом), с 6 до 12 месяцев — 5 раз (через 4 часа с 8-часовым ночным перерывом). При массе тела в момент рождения более 1800 г на 7-разовом кормлении ребенка держат только 2 месяца, 6-разовом —от 2 до 5 месяцев, 5-разовом — с 5 месяцев. Соответственно различается и длительность периодов сна и бодрствования. Если масса тела при рождении была менее 1800 г, в режиме дня ребенка первых трех месяцев жизни необходимо предусмотреть 4 дневных сна по 2,5 часа, с 3 до 6 месяцев — 3 сна по 2,5 часа, с 6 месяцев до года — также 3 сна, но меньшей продолжительности (по 2 часа 15 минут). Дети, родившиеся с массой тела более 1800 г, в первые 2 месяца жизни должны спать 4 раза по 2—2,5 часа, затем они переводятся на трехразовый дневной сон длительностью в 2 часа до 9 месяцев, с 9 до 12 месяцев по 1,5 часа. Период бодрствования у недоношенных детей, имев¬ших при рождении массу тела до 1800 г, на втором-третьем месяцах жизни исчисляется 15—20 минутами, у родившихся с массой больше 1800 г он может достигать в этом возрасте 30—40 минут. Если режим выхаживания организован правильно, много внимания уделяется всестороннему уходу, проведению разнообразных занятий, развитие недоношенного ребенка идет довольно быстро. Большинство детей, родившихся с массой тела более 1800 г, к году, а порой и раньше, по физическому и нервно-психическому развитию догоняют сверстников, родившихся доношенными. Глубоконедоношенные дети, масса тела которых к моменту рождения составляла около 1000 г, по данным специальных исследований, сравнивались по всем показателям развития с доношенными детьми приблизительно к 3, а иногда и к 5 годам.