Нервная система плода и новорожденного, особенно центральная ее часть, к которой относится головной и спинной мозг, очень чувствительна к воздействию различных повреждающих факторов. Правильное развитие и функционирование нервной системы новорожденного во многом зависит от условий его внутриутробной жизни и характера родового акта, который является тяжелым испытанием не только для матери, но и для младенца. Повреждение центральной нервной системы, возникающее в результате разных причин во время внутриутробного развития и родов, называется термином перинатальная энцефалопатия. В переводе с латинского это выражение обозначает слабость головного мозга, однако существуют неопровержимые данные, что при этом состоянии неблагополучен и спинной мозг. Одной из частых причин развития энцефалопатии у младенца является дефицит кислорода во внутриутробном периоде его развития (внутриутробная гипоксия). К развитию кислородной недостаточности у плода приводят хронические заболевания матери, такие как пиелонефрит, гипертензия, ревмокардит, анемия, острые инфекционные заболевания, даже протекающие довольно легко и не вызывающие особых опасений у будущей мамы. Весьма существенными причинами развития внутриутробного кислородного голодания плода могут стать токсикозы беременной (особенно второй половины), а также курение, употребление алкоголя, наркотиков. К очень неблагоприятным для ребенка последствиям приводит развитие гипоксии (асфиксии) во время родов, вызванной нарушением маточно-плацентарного кровотока в родах вследствие тугого обвития пуповины вокруг шейки ребенка или короткой пуповины, преждевременной отслойки плаценты, слабости или чрезмерной активности родовой деятельности и ряда других причин. Тяжелые повреждения нервной системы возникают вследствие родовых травм. Причем родовые травмы в зависимости от своей локализации могут приводить к повреждению как центральной нервной системы, так и периферических нервов. Очень серьезную опасность, представляющую иногда угрозу не только развитию, но и самой жизни ребенка, являют собой родовые травмы головного мозга. Родовая травма центральной нервной системы включает в себя повреждение мозга плода во время родов в результате механического воздействия, приводящего к сдавлению мозга, разрыву его тканей и, как правило, к кровоизлиянию в желудочки мозга, под мозговые оболочки или в мозговое вещество. Очень часто родовое повреждение мозга происходит на фоне перенесенной ранее плодом внутриутробнбй кислородной недостаточности, которая сама по себе может приводить к повреждению тканей мозга и нарушению его кровоснабжения, т. е., как говорит пословица: «Где тонко — там и рвется». Непосредственной причиной возникновения родовой травмы головного мозга является несоответствие размеров костного таза матери и головы плода (различные аномалии, т. е. нарушения строения костного таза, крупный плод), стремительные или затяжные роды, тяжелые, затрудненные из-за неправильного положения плода в матке роды и т. д. В некоторых случаях, особенно при тяжелых родах, происходит травматизация периферической нервной системы. Наступают парезы и параличи (ослабление или потеря двигательных функций) различных групп мышц. Дальнейшая судьба всех детей с родовой травмой нервной системы зависит от своевременной постановки диагноза и, значит, своевременного начала лечения. Детей, получивших родовую травму, из родильного дома обычно не выписывают домой, а переводят для лечения в специализированные отделения детских больниц. В них под руководством специалистов и обученного для этих целей персонала проводится комплекс мероприятий по восстановлению здоровья травмированных детей. Широко применяются лекарственное лечение и физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика, иммобилизация, лечение положением и т. п. Все это способствует почти полному восстановлению нарушенных функций. Но не всегда в первые дни и даже недели жизни можно выявить у ребенка признаки поражения центральной нервной системы. Порой они начинают проявляться позже. Очень важно, чтобы родители, заметившие даже малейшие отклонения в развитии малыша, не считали их случайностью, которая бесследно пройдет, а немедленно начали бить тревогу, показали ребенка участковому педиатру и детским врачам-специалистам (невропатологу, ортопеду). В этом плане важно обращать внимание на отсутствие или слабость таких врожденных рефлексов, как рефлекс опоры (ребенок, поддерживаемый под мышки, не опирается ножками о твердую поверхность, например о стол, или опирается одними пальчиками), ползания (положенный на живот малыш с согнутыми в коленях ногами не отталкивается, выпрямляя их, от надавливающей на его подошвы ладони взрослого). Должно настораживать и явление задержки у ребенка после двухмесячного возраста повышенного тонуса мышцсгибателей, наблюдаемое у здоровых детей только в первые месяцы жизни. В дальнейшем по мере роста ребенка могут определяться другие признаки отставания в развитии двигательных навыков (не удерживает головку, не приподнимает туловище в положении лежа на животе, не пытается поворачиваться, вставать и т. д.). Только немедленное начало лечения в условиях специализированного детского стационара, систематическое и длительное поэтапное его проведение позволят улучшить состояние ребенка. Долечивание и специальный уход осуществляются на дому. Помимо общегигиенических мероприятий, режима дня и питания специальный уход включает физические упражнения, которые нужно проводить длительное время. Врач по лечебной физкультуре и методист:, готовя ребенка к выписке домой, разучивают с матерью специальный комплекс упражнений. Целенаправленные физические упражнения не только развивают пораженную мускулатуру, но и путем так называемых обратных связей способствуют упорядочению функций пострадавших участков центральной нервной системы. Физические упражнения и массаж помогут нормализовать тонус мышц: высокий понизить низкий поднять. Нужно следить за тем, чтобы любая процедура, любое упражнение были приятны малышу. Травмированному ребенку еще больше, чем здоровому, нужны радостные эмоции, ощущения нежности, ласки и заботу. Комплексов физических упражнений очень много, и носят они узкий, целенаправленный характер. Поэтому при выборе необходимых упражнений нужно не только точно учитывать количество и вид дефектов в результате родовой травмы, но и делать поправки на психические особенности больного ребенка. Продолжительность применения каждого комплекса различна, и по мере частичного восстановления функции один комплекс заменяется другим после осмотра невропатологом или врачом леч ебной физкультуры во время диспансерного наблюдения з а данным ребенком. Дети, перенесшие родовую травму - нуждаются в более частых осмотрах участковым детским врачом (2 раза в месяц в первом полугодии жизни) и сбяз ательной консультации детского психоневролога или Невропатолога (раз в два месяца в первом полугодии и в три месяца во втором). Кроме того, их нужно проконсультировать у окулиста, оттолоринголога, ортопеда и врача лечебной физкультуры. Необходимо особенно тщательно следить за состоянием статических функций ребенка, т. е. обращать внимание на его позу и положение, состояние мышечного тонуса, на то, как он держит голову, сидит, стоит. Моторные функции также должны быть под самым пристальным наблюдением. Важно обращать внимание на особенности поведения малыша во время бодрствования и сна, на развитие речи. И еще одна рекомендация, родившаяся в результате длительного наблюдения за развитием таких детей. Ребенок с отставанием в психическом развитие вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы должен находиться в атмосфере максимального покоя, тишины. Это способствует наиболее высоким темпам восстановления нарушенной функции. Между тем некоторые родители из лучших побуждений очень много занимаются с так называемыми отстающими детьми. Усилия родителей не дают ожидаемого эффекта, и это побуждает их быть более настойчивыми в своих «просветительных» стремлениях. Следует помнить, что травмированный ребенок очень быстро утомляется, и вместо возбуждения психических процессов при избыточной информации в центральной нервной системе развивается стойкое разлитое торможение. Для становления любой биологической функции, как известно, нужны время и стимуляция в разумных пределах. Проявления легкой черепно-мозговой травмы и перенесенной при рождении асфиксии вначале могут быть скрытыми или незначительно выраженными. Такие дети просто отличаются повышенной возбудимостью, часто вздрагивают при малейшем шуме, кричат при воздействии обычных для нормальных детей раздражителей. Продолжительность сна у них, как правило, ниже возрастной нормы. В дальнейшем, вплоть до раннего школьного возраста, они могут отставать в нервно-психическом развитии. Поэтому за психическим и физическим развитием ребенка, у которого отмечалась асфиксия при рождении, нужен более тщательный контроль. На первом месяце следует обращать внимание на глубину сна, реакцию на звук, особенность крика, активность сосания такого младенца. На втором месяце нужно следить, научился ли ребенок держать голову, улыбаться, сопровождать взглядом движущуюся игрушку. На третьем месяце жизни фиксируется внимание на двигательных умениях: способности лежать на животе, поднимать голову и верхнюю часть грудной клетки, опираться на предплечья, упираться ногами при поддержке под мышки. Ребенок должен как-то реагировать на обращенную к нему речь, сосредоточивать взгляд на лице говорящего, следить за перемещением игрушки и тянуться к ней. На четвертом месяце обращается внимание на умение ребенка по звуку определять местонахождение предмета, захватывать протянутую игрушку, на характер и эмоциональную окраску издаваемых им звуков. На пятом месяце надо наблюдать, может ли ребенок приподнимать корпус на вытянутых руках, самостоятельно переворачиваться со спины на живот, четко брать и удерживать игрушку, устойчиво стоять при поддержке под мышки, различать интонации голоса. На шестом месяце нужно фиксировать внимание на умении малыша брать игрушку из разных положений, переворачиваться с живота на спину, делать попытки ползать, открывать рот при виде пищи. На седьмом и восьмом месяцах первостепенное значение придается характеристике психического развития ребенка. Поэтому надо следить, узнает ли он знакомые лица, голоса, отличает ли близких от посторонних, произносит ли первые слоги. Из двигательных способностей обращается внимание на умение ползать и хотя бы некоторое время стоять с опорой. На девятом и десятом месяцах проверяется способность малыша подражать окружающим, пить из чашки с помощью взрослого, произносить по слогам первые слова, самостоятельно подниматься и стоять при поддержке за одну руку. На одиннадцатом и двенадцатом месяцах следует обратить внимание, как ребенок слушает музыку, умеет ли различать шумы и запахи, узнает ли всех членов семьи, умеет ли ходить за каталкой, стоять один, переступать при поддержке за руку. Всякое нарушение или отклонение в психофизическом развитии должно быть предметом обсуждения с участковым педиатром и соответствующими специалистами. Это позволит путем изменения режима и специальных занятий корригировать в самом начале обнаруженные расстройства. При тщательном выполнении всех врачебных указаний в большинстве случаев удается воспитать ребенка здоровым. Иногда черепно-мозговая травма приводит к характерным и стойким изменениям. Одним из них является болезнь Литтла. Вследствие кровоизлияния в переднюю часть теменных областей мозга наступает тяжелое нарушение функции нижних конечностей — спастический паралич мускулатуры ног. Ребенок лежит с вытянутыми и перекрещенными ногами. Он не может наступать (когда придет время) на всю стопу, а держится лишь «на цыпочках». Психика такого малыша обычно не страдает. Лечение этих детей — процесс сложный и длительный. Восстановление функции редко бывает полным, и дети выписываются для долечивания в домашних условиях. Тщательное выполнение всех назначений врача, правильное питание, содержание в чистоте, ежедневный массаж и гимнастика по специальной программе — вот помощь, которую могут оказать родители больному ребенку. В результате родовой травмы могут наступать изменения, связанные с поражением периферической нервной системы. Чаще всего поражается плечевое нервное сплетение, и вследствие этого возникает вялый паралич одной руки. Рука при этом висит, как плеть, ладонь повернута внутрь, да и вся рука в плечевом суставе повернута локтем вбок и как бы слегка прижата к туловищу. Только длительные, упорные упражнения и массаж могут помочь ребенку обрести способность поворачивать руку ладонью кверху, отводить локоть и закладывать руку за голову. Лечебную гимнастику такому малышу надо начинать сразу после выписки из родильного дома. Пропуски в физкультурных занятиях способствуют закреплению болезненных изменений, эффективность восстановительного лечения в таких случаях будет меньшей. Иногда вследствие сдавления лицевого нерва костями таза матери при нормальных родах или при наложении щипцов в связи с их неблагоприятным течением развивается его паралич. Он выявляется, когда ребенок плачет. Парализованная сторона лица при этом неподвижна, глазная щель откры¬та. На второй стороне лица глаз закрыт, губы отклоняются к неповрежденной стороне. Паралич лицевого нерва нестоек, обычно исчезает самостоятельно. Поражение периферической нервной системы на нижних конечностях может проявиться нарушением функции мышц, приподымающих стопу. Возникает характерная клиническая картина одностороннего отвисания стопы — «конская стопа». Даже при щекотании подошв малыш не в состоянии припод¬нять ее. В этом случае широко практикуется лечение положением. Стопа фиксируется в специальных приспособлениях (лангетки, гипсовая повязка). Для правильной ее установки проводятся систематический массаж, гимнастика. Этого обычно бывает достаточно (разумеется, при раннем, длительном и систематическом применении) для укрепления соответствующих мышц и восстановления функции ноги. Перелом костей во время родов встречается не очень часто, поскольку костная ткань ребенка еще не насыщена солями и имеет повышенную гибкость. Кроме того, кости детей покрыты относительно толстой надкостницей. Поэтому переломы костей у новорожденных имеют иную, чем у взрослых, клиническую картину. Это так называемые переломы «по типу зеленой ветки». Отломки костей при этом не расходятся. Такие переломы срастаются очень быстро и не нуждаются в обычной гипсовой иммобилизации. В основном бывают переломы ключицы, определяются они по небольшой припухлости. К моменту выписки из родильного дома начинается активное сращение перелома. Движения руки, активные и пассивные, обычно не ограничены. Переломы плечевой кости встречаются реже, чем переломы ключицы. При них ребенок не может двигать рукой активно, при пассивном движении ощущает боль и плачет. Рука обычно висит, как плеть, и повернута кнутри. На нее должна быть наложена на 2—3 недели фиксирующая повязка. За этот срок кость срастается без каких-либо остаточных явлений. Переломы ключицы и плечевой кости чаще встречаются у новорожденных с крупной массой тела (более 4000 г). Родовые травмы кожи и подкожной клетчатки существенно не отражаются на состоянии ребенка. Ссадины и разрывы кожи, а также кровоизлияния в нее заживают к моменту выписки из родильного дома и в последующем не оставляют косметических дефектов.